別記第1号様式(第4条関係)

和歌山県空き家流動化対策補助金事業交付申請書
番　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　

　　和歌山県知事　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　平成　　年度において、和歌山県空き家流動化対策補助金事業を実施したいので、補助金等　　　　　　円の交付について、和歌山県補助金等交付規則第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり同規則第5条の2に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第10条第2項の規定に違反した場合には、同規則第17条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。

　関係書類
　　1　活動計画書
　　2　収支予算書
　　

別記第2号様式(第13条関係)

和歌山県空き家流動化対策補助金事業実績報告書

番　　　　　号
年　　月　　日

　　　和歌山県知事　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった和歌山県空き家流動化対策補助金事業について、和歌山県補助金等交付規則第13条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　　関係書類
　　　1　活動実績書
　　　2　収支決算書
　　　3　活動認定書
　　　4　活動を証明する書類（領収書等）の写し
　　  

和歌山県空き家流動化対策事業補助金請求書

金　　　　　　　　　　円

　平成　　年　　月　　日付け　　第　　　号で額の確定のあった和歌山県空き家流動化対策事業補助金を上記のとおり請求します。

　　　平成　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　様

　　　　　　　　　　　　（申請者住所）

　　　　　　　　　　　　（氏名又は名称）　　　　　　　　　　　　印