別記第1号様式(第4条関係)

移住推進空き家活用事業空き家改修補助金交付申請書

番　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　

　　和歌山県知事　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名        　　　　　　　　　　印　　

　　　年度において、移住推進空き家活用事業（空き家改修支援）を実施したいので、補助金等　　　　　　円の交付について、和歌山県補助金等交付規則第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり同規則第5条の2に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第10条第2項の規定に違反した場合には、同規則第17条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。

　関係書類
　　1　事業計画書及び収支予算書
　　2　見積書
　  3　改修部位等を明記した平面図
　　4　現況等がわかる写真
　　5　賃貸住宅契約書の写し
　　

別記第2号様式(第13条関係)

移住推進空き家活用事業空き家改修補助金実績報告書

番　　　　　号
年　　月　　日

　　　和歌山県知事　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名        　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった移住推進空き家活用事業（空き家改修支援）について、和歌山県補助金等交付規則第13条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　　関係書類
　　　1　事業実績報告書　
　　　2　居住者の住民票
　　　3　平面図
　　　4　改修内容がわかる写真
　　　5　領収書の写し
　　  

別記第3号様式(第16条関係)

移住推進空き家活用事業空き家改修補助金請求書

　　金　　　　　　　　円也

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　 　　号で額の確定のあった移住推進空き家活用事業（空き家改修支援）について、和歌山県補助金等交付規則第16条の規定により上記のとおり請求します。

　　　年　　月　　日

　　和歌山県知事　　　　様

請求者　 住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　  　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  

別記第１号様式（第６条、第８条関係）

事業計画書及び収支予算書（変更事業計画書及び変更収支予算書）

 １　空き家改修の概要（事業計画）
 ① 住宅所在地
（番地まで記載）		
 ② 住宅の延べ床面積		
③ 住宅を活用する期間	事業完了後１０年間	
④ 空き家改修費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑤ 改修内容		
 ⑥ 改修費積算	工種	数量	単価	金額	備考	

						
	計					
 ⑦ 工事請負業者名等
（県内事業者に限る。）	 名称	
	 住所	
	 電話	

 ２　空き家改修費の内訳（収支予算書）

 ① 空き家改修費	                             　円	
	 ② 自己資金額	                             　円	
	 ③ 補助金額（千円未満切捨て）	                             　円	

 ３　補助金交付申請額計算書(補助金交付申請額は、千円未満切捨て）

① 空き家改修費	

 　×　２／３　 ＝	補助金交付申請額	
 
　　　　　　　　　　　　　円		 　（上限800千円）
　　　　　　　　千円	

添付書類
（１）見積書
（２）改修部位を明記した平面図
（３）現況等がわかる写真
（４）賃貸住宅契約書の写し

（注）
１　申請者は、別記第１号様式及び添付書類を４部作成の上、３部を提出し、１部を事業が完了するまで保管してください。
２　別記第１号様式中の「空き家改修費」について、他の補助金を併せて申請している場合には、その補助金の算定の対象となる額を空き家改修費の総額から減額して記入してください。
３　「空き家改修費の内訳（収支予算書）」には、この補助金の算定の対象となる額を記入し、「① 空き家改修費 ＝ ② 自己資金額 ＋ ③ 補助金額」となるように記入してください。「③ 補助金額」には、この補助金の額のみを記入し、他の補助金の額を合算しないでください。
４　添付書類の写真は、改修部位のよくわかる鮮明なカラー写真を複数枚添付し、写真撮影位置を平面図に矢印等で明示してください。

別記第２号様式（第６条関係）

同　意　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

和歌山県知事　　様
　　　　　　　　　　　　　（所有者）
	
住  所	 〒	
	ふりがな		
	氏  名	                         　　　　印	
	電  話		
　　　　　　　　　　　　　　

　私は、賃借人が申請する移住推進空き家活用事業空き家改修補助金により、私が所有する物件の改修を行うことに同意します。

（賃借人）
	
住  所	 〒	
	ふりがな		
	氏  名	                         　　　　印	
	電  話		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　

別記第３号様式（第６条関係）

証　明　書

　　年    月    日　

和歌山県移住定住推進課長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村担当課長名　

　下記の者は、当市町村及び受入協議会の移住支援を受けた者であり、下記の空き家住宅所在地の空き家は、住宅協力員の契約支援の対象となった空き家であることを証明します。

記

住　　　　　　所		
氏　　　　　 名		
空き家住宅所在地		

別記第４号様式（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者名　　

　　　平成　　年度消費税及び地方消費税仕入控除税額報告書

　平成　　年　　月　　日付け移推第　　　号で額の確定を受けた平成　　年度移住推進空き家活用事業空き家改修補助金に係る消費税等仕入控除税額について、次のとおり報告します。

記

１　和歌山県補助金等交付規則第１４条に基づく額の確定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税及び地方消費税相当額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入に係る消費税及び地方消費税相当額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

４　補助金返還相当額（３－２）　　　金　　　　　　　　　　　円

５　添付書類
　　２及び３の消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳等
　

　
別記第５号様式（第８条関係）
変更承認申請書

                                                  　　     年    月    日

  和歌山県知事   様
                                  申請者

 住  所	 〒	
	 ふりがな		
	 氏  名	                         　　印	
	 電  話		

  　　　　年    月    日付けで交付決定を受けた移住推進空き家活用事業空き家改修補助金について、下記理由により補助事業の内容の変更をしたいので、移住推進空き家活用事業空き家改修補助金交付要綱第８条の規定により届け出ます。

記
 変更承認申請理由

別記第６号様式（第９条関係）

事業実績報告書

１　補助金交付申請に係る空き家改修の概要
 ① 住宅所在地
（番地まで記載）		
 ② 居住者氏名		
③ 居住年月日		
④ 空き家改修費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑤ 改修内容
（工種ごとに記入）		
 ⑥ 工事請負業者名等	 名称	
	 住所	
	 電話	

 ２　空き家改修費の内訳
 ① 空き家改修費	                             　円	
	 ② 自己資金額	                             　円	
	 ③ 補助金額（千円未満切捨て）	                             　円	

 ３　補助金交付申請額計算書(補助金交付申請額は、千円未満切捨て）
① 空き家改修費	

 　×　２／３　 ＝	補助金交付申請額	

円		 　（上限800千円）
               千円	

４　補助金の振込先
 ① 金融機関名
(※郵便局は、ゆう
ちょ銀行口座)	銀行・金庫              支店・出張所	
 ② 預金種目	普通  ・  当座	③ 口座番号		

 ④ 口座名義人
	ふりがな
氏 名	
	住 所（〒　　　　　　）	

添付書類
（１）居住者の住民票
（２）平面図
（３）改修内容がわかる写真
（４）領収書の写し

（注）
　１　申請者は、別記第６号様式及び添付書類を、４部作成の上、３部を提出し、１部を補助金の交付を受けるまで保管してください。
　２　別記第６様式中の「空き家改修費」について、他の補助金を併せて申請している場合には、その補助金の算定の対象となる額を、改修費の総額から減額して記入してください。
３　「空き家改修費の内訳」には、この補助金交付の対象経費の額を記入し、「① 空き家改修費 ＝ ② 自己資金額 ＋ ③ 補助金額」となるように記入してください。「③ 補助金額」には、この補助金の額のみを記入し、他の補助金の額を合算しないでください。
４　「補助金の振込先」の「口座名義人」は、申請者と同一であることが必要です。
５　添付書類の写真は、改修内容のよくわかる鮮明なカラー写真を複数枚添付し、写真撮影位置を平面図に矢印等で明示してください。
また、できるだけ、事業計画書に添付した写真と同じアングル等で撮影し、対比ができるようにしてください。
　６　添付書類の領収書は、この補助金の交付対象となった額の領収書とし、他の補助金の交付対象となった額は除いてください。